| Nombre:
|
Apellidos:
|
| DNI:
|
| Domicilio:
|
C.P:
|
| Localidad:
|
Provincia:
|
| Teléfono:
|
Teléfono
del Trabajo: |
| Fax:
|
Correo
Electrónico: |
| Especialidad:
|
| Fecha del
título de Especialista: |
| Tiempo
que lleva ejerciendo la Cirugía: |
| Centro
Quirúrgico donde presta sus servicios: |
Presentado
por los asociados (2):
|
Fecha.....................de......................200..... |
Firma
de los socios
|
Firma
del solicitante |
| CUOTA ANUAL:
Numerario 60 Euros |
(1) Rellenese a máquina
o con letra de imprenta
(2) En este caso no es necesaria la relación de trabajos publicados |
Muy Sres.
míos:
Con esta fecha he dado instrucciones a la Sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular, para que se sirva pasar al cobro contra
mi cuenta corriente en este banco, los recibos por mi cuota de socio
establecidos a mi nombre: |
Banco.................................................Dirección..........................................................................
Localidad..................................................................................................................................... |
| Titular
de la Cuenta Corriente: |
| Código
Entidad......................................Código Sucursal.......................D.C................................... |
| Número
de Cuenta: |
Todos los datos
personales que pudieran ser recogidos desde las páginas
web de la SEACV, recabados a través
de formularios, encuestas u otros medios (incluido
el uso de cookies), gozarán de los derechos
de privacidad y confidencialidad que garantiza la LOPD (LO
15/1999) y el REAL DECRETO 994/1999, de 11 de junio, por el
que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los
ficheros automatizados que contengan datos de carácter
personal.
Los datos de tipo personal no serán utilizados nunca
con otros fines que los expresamente señalados y advertidos
en cada caso, mediante la correspondiente información
acompañante. |
|