| Nombre:
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Apellidos:
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| DNI:
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| Domicilio:
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C.P:
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Localidad:
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Provincia:
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| Teléfono:
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Teléfono
del Trabajo: |
| Fax:
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Correo
Electrónico: |
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MIR
Curso: |
Especialidad:
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Centro
Quirúrgico donde presta sus servicios: |
Fecha.....................de......................200..... |
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Firma
del solicitante
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CUOTA
ANUAL: Junior 60 Euros |
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(Sólo
para los MIR de 2º, 3º, 4º, y 5º) |
(1) Rellenese a máquina
o con letra de imprenta
(2) En este caso no es necesaria la relación de trabajos publicados |
Muy
Sres. míos:
Con esta fecha he dado instrucciones a la Sociedad Española de Angiología
y Cirugía Vascular, para que se sirva pasar al cobro contra
mi cuenta corriente en este banco, los recibos por mi cuota de socio
establecidos a mi nombre: |
Banco.................................................Dirección..........................................................................
Localidad..................................................................................................................................... |
| Titular
de la Cuenta Corriente: |
| Código
Entidad......................................Código Sucursal.......................D.C................................... |
| Número
de Cuenta: |
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personales que pudieran ser recogidos desde las páginas
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de formularios, encuestas u otros medios (incluido
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que se aprueba el Reglamento de medidas de seguridad de los
ficheros automatizados que contengan datos de carácter
personal.
Los datos de tipo personal no serán utilizados nunca
con otros fines que los expresamente señalados y advertidos
en cada caso, mediante la correspondiente información
acompañante. |
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